市劳动和社会保障局关于调整基本医疗保险规定

发文单位:杭州市劳动和社会保障局

发文单位:浙江省杭州市人民政府办公厅

文  号:杭医改办[2003]1号

文  号:杭政办[2006]49号

发布部门: 河北省石家庄市人民政府办公厅 发布文号: 石政办发〔2009〕59号 市内五区人民政府,高新区管委会,市政府各部门,市属各有关单位:

发布日期:2003-4-14

发布日期:2006-12-4

经市政府同意,现将《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

执行日期:2003-5-1

执行日期:2007-9-1

各县(市)、矿区人民政府,可根据当地城镇居民基本医疗保险基金收支情况参照执行。

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

二○○九年十月十九日
石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则

各参保单位、定点医疗机构:

各区、县(市)人民政府,市政府各部门、各直属单位:

第一章.总则

  《杭州市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第189号)出台实施后,总体运行比较平稳,但也出现一些新情况、新问题,特别是部分基本医疗保险规定病种疾病患者医疗费用负担过重的问题比较突出。为切实解决这部分人群的实际困难,确保社会稳定,经研究,决定对基本医疗保险规定病种有关政策作如下调整。

  《杭州市少年儿童大病住院基本医疗保险试行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真遵照实施。

第一条.根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》制定本实施细则。

  一、基本医疗保险规定病种门诊不设起付标准。凡在二00三年一月一日以后已由个人按原规定支付的起付标准费用,可凭原始医疗费结算单据,经市医保经办机构审核后,按诊治医疗机构的规定比例,向市医保经办机构申请报销。

二○○六年十二月四日

第二条.城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)遵循“低水平、广覆盖、群众自愿、属地管理、统筹协调”的原则,逐步提高居民的医疗保障水平。

  二、对患有各类恶性肿瘤,需要多次进行住院放、化疗治疗的病人,在一个自然年度内,计算一次住院起付标准。凡在二00三年一月一日以后已由个人支付的第二次及以上住院起付标准费用,可凭原始医疗费结算单据,以首次住院的标准,按相应定点医疗机构的规定比例,向市医保经办机构申请报销。

杭州市少年儿童大病住院基本医疗保险试行办法

第三条.居民基本医疗保险费用(以下简称居民基本医保费)的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的办法。居民基本医疗保险基金(以下简称居民基本医保基金)坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的管理原则。

  三、对患有慢性肾功能衰竭的病人,在透析治疗过程中的肾功能常规测定、肝功能常规测定、血常规和尿常规检查,其首次透析至三个月内的,原则上每月检查一次;三个月以上,且病情相对稳定的,原则上三个月检查一次。上述检查费用列入基本医疗保险规定病种门诊医疗费支付范围。

  一、为完善杭州市基本医疗保障体系,保障少年儿童的身体健康,缓解本市少年儿童因患重大疾病造成家庭经济负担过重的状况,根据《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》(浙政发(2006)45号)精神,结合本市实际,制定本办法。

第四条.居民医保包括基本医疗保险、大额补充医疗保险、意外伤害医疗保险多层次医疗保障制度。

  四、对列入诊疗项目的器官移植病人,在器官移植后的抗排异治疗过程中的肾功能常规测定、肝功能常规测定、环孢霉素-A浓度测定、血常规和尿常规检查,其首次抗排异治疗至三个月内的,原则上每月检查一次;三个月以上,且病情相对稳定的,原则上三个月检查一次。上述检查费用列入基本医疗保险规定病种门诊医疗费支付范围。

  二、少年儿童大病住院基本医疗保险(以下简称少儿医疗保险)的参保对象为:

第五条.居民医保实行门诊医疗费用统筹和住院医疗费用统筹相结合的办法。

  五、本通知从二00三年五月一日起执行。

  (一)本统筹地区城镇居民户籍,未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在本统筹地区就读的中小学生。

第六条.本市行政区域内各高校(科研院、所)医务室(所)可向市劳动和社会保障行政部门提出居民基本医保门诊定点医疗机构资格申请,经审定后,与市医保中心计算机联网,作为大学生基本医保的门诊医疗服务定点医疗机构。

  杭州市劳动和社会保障局
二OO三年四月十四日

  (二)非本统筹地区城镇居民户籍,在本统筹地区就读,且其父母一方已参加本统筹地区社会保险的中小学生。

第七条.本市市区公立社区卫生服务机构可向市劳动和社会保障行政部门申请承办居民基本医保门诊医疗服务,其公立性质由市卫生局负责确认。公立的社区卫生服务中心,达到收治住院标准的,凭市卫生局审批证明,可以申请承办居民基本医保住院医疗服务。社区卫生服务机构承办居民基本医保医疗服务资格由市劳动和社会保障局审定,由市医保中心选择确定。

  (三)已纳入新型农村合作医疗和省、市、区级机关事业单位子女统筹医疗的少年儿童,可不参加少儿医疗保险。

第二章.管理机构职责

  本条所称的“大病住院”包含住院和规定病种门诊。

第八条.居民医保由市劳动和社会保障局主管,负责制订居民医保的政策、规定及贯彻落实;市财政局、市卫生局、市公安局、市民政局、市教育局、市残联等及各区政府参与协助管理;市医保中心经办,负责市区居民基本医保基金的筹集、支付和管理。各区人事劳动和社会保障局负责组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。本市行政区域内各类全日制普通高校、科研院、所(以下统称高校)应明确专门医保工作机构,负责组织本高校中接受普通高等学历教育的全日制专科生、本科生、研究生(以下统称大学生)的医保工作。

  三、少儿医疗保险应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。

第九条.劳动保障工作站和高校医保工作机构的主要职责是:

  四、市劳动保障行政部门主管少儿医疗保险工作。市、区基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责本办法的实施,根据管理需要也可委托社会其他机构经办。

(一)认真执行居民医保的政策、规定,并做好宣传教育工作。

  财政、教育、民政、卫生、食品药品监督管理、价格、审计、人事、公安、残联等部门应协助做好少儿医疗保险工作。

(二)负责参保登记和计算机信息建立、上传工作;负责有关报表的编制和呈报工作。

  五、街道(乡、镇)劳动保障站为少儿医疗保险的登记缴费代办单位;负责办理学校教职员工城镇基本医疗保险参保手续的专(兼)职人员为本校少儿医疗保险代办员。

(三)负责协助收缴医保费和申报政府补助资金工作。

  六、按照个人缴费为主、政府适当补助的原则,建立少儿医疗保险基金。

(四)负责医保卡、病历本、医疗保险手册的发放等工作。

  少儿医疗保险基金的来源包括参加少儿医疗保险的少年儿童(以下简称“参保少儿”)家庭缴纳,财政适当补贴,基金的存款利息,公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。

(五)负责医疗费的报销、查询事宜。

  七、少儿医疗保险费按年缴纳,缴费标准为每人每年100元,其中由参保少儿家庭缴纳65元,财政补贴35元。

(六)承办医保工作的其他事宜。

  参保少儿家庭缴纳的医疗保险费,可由参保少儿父母所在单位报销。

第十条.定点医疗机构应设立医保科(办)或确定专人负责居民医保工作。其主要职责是:

  八、参保少儿中的孤儿、持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》家庭的少儿或持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的本统筹地区户籍残疾少儿,其应缴纳的医疗保险费由财政承担。

(一)认真执行居民医保的政策、规定,并做好宣传教育工作。

  九、少儿医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

(二)承办居民医保的医疗服务,并制定相关的管理制度。

  医保经办机构应将收取的少儿医疗保险费及时上缴社会保障基金财政专户,年末账户无余额。具体办法另行制定。

(三)负责居民就医及医疗消费情况的登记和汇总,并按规定实行计算机信息化管理,及时向市医保中心传输信息和报送有关报表。

  少儿医疗保险基金接受社会监督,财政、审计部门应当定期对少儿医疗保险基金的筹集、管理和使用等情况进行监督审计。

(四)负责按规定承办参保居民转诊工作。

  十、每年6月1日至9月15日为少儿医疗保险登记缴费期。新生儿、户籍关系新迁入本市或中途转入本市中小学校的少年儿童,应当在符合参保条件的3个月内办理登记缴费手续,在同一结算年度内,缴费标准不变。

(五)负责对本单位工作人员执行居民医保政策、规定情况的监督、检查。

  中小学校在册的全日制学生,由少儿医疗保险代办员在每年的9月1日至15日收缴所属参保少儿的医疗保险费。

(六)承办有关居民医保的其他事宜。

  未满18周岁的未入学少年儿童,由其父母或法定监护人持户口簿于每年6月1日至8月20日到户籍所在地的劳动保障站办理参保手续。

第三章.保障范围及对象

  符合参保条件的少年儿童,未在规定时间内办理参保缴费手续的,应当参加下一结算年度的少儿医疗保险,并从下一结算年度首月起的6个月后享受少儿医疗保险待遇。

第十一条.具有本市市区户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民、非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童和本市行政区域内高校大学生均属于居民医保保障对象。

  劳动保障站和少儿医疗保险代办员在收缴少儿医疗保险费时,应出具财政部门统一监制的票据。并及时将代收的少儿医疗保险费缴至市医保经办机构,同时将参保少儿的基本信息报送医保经办机构。

第十二条.异地退休并享受养老金或退休金待遇人员不属于居民医保保障对象。

  十一、参保少儿中的孤儿,由所在的孤儿院、其他监护机构或监护人凭相关有效证件;其他符合免缴条件的参保少儿,由父母或法定监护人持有效期内的相关证件,于每年8月份统一到医保经办机构办理相关参保手续。

第四章参保登记

  十二、少儿医疗保险基金用于支付符合少儿医疗保险开支范围,应由少儿医疗保险基金承担的住院和规定病种门诊医疗费用。其医疗费用的开支范围,按照基本医疗保险的开支范围以及增补的少儿用药目录执行。

第十三条.符合参保条件的居民,应根据本人身份类别凭相关材料及近期白底免冠彩色1寸照片,办理参保登记,填报《石家庄市市区城镇居民医疗保险登记表》。

  本条所称的规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入基本医疗保险医疗服务项目目录的器官移植后的抗排异治疗。

(一)学生应凭本人户籍资料、学生证的原件及复印件办理参保登记。

  十三、每年9月1日至次年8月31日为参保少儿的医疗保险待遇结算年度。

(二)非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童,应凭父母一方的暂住证、教育部门出示的学籍证明原件及复印件办理参保登记。

  新生儿和异地转入本统筹地区的少年儿童,自按规定办妥当年度参保手续并足额缴费的次月起,享受当年度(结算年度)剩余月份少儿医疗保险的有关待遇。

(三)城镇非从业居民应凭本人户籍资料、身份证原件及复印件办理参保登记。

  十四、参保少儿发生的符合少儿医疗保险开支范围的住院医疗费用,按以下规定结算:

(四)低收入家庭中60周岁以上居民,应凭居委会出具的审核资料、户籍资料和身份证原件及复印件办理参保登记。

  (一)少儿医疗保险基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,社区和其他医疗机构300元。

一、二级残疾和领取城市或农村最低生活保障金的居民,在办理参保登记时还应分别出示《中华人民共和国残疾人证》或领取最低生活保障金证件原件及复印件。

  每次住院均设住院起付标准。在一个结算年度内,第二次住院按规定住院起付标准的75%计算,第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算。其中,因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的,按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。

第十四条.劳动保障工作站、各高校、市医保中心受理参保登记、核定缴费标准和基本医保信息变更备案时,应按本实施细则第二条、第十一条、第十三条的规定,严格审核申请人提供的有关部门认可的相关证件,对符合条件的予以登记和备案。

  参保少儿连续住院时间超过一年(365天)的,其发生的医疗费用,每满一年按一个住院起付标准结算一次,并计入当年最高限额。

第十五条.各劳动保障工作站每年应向本辖区居民公示低收入家庭中60周岁以上年龄居民参保名单,接受群众监督。

  (二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

第十六条.居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。

  (三)在一个结算年度内,参保少儿发生的由少儿医疗保险基金和个人共同承担的医疗费,最高限额为10万元。最高限额按结算年度(以出院日期为准)累计计算,最高限额以上部分医疗费由个人承担。

第十七条.劳动保障工作站、高校根据参保登记获得的信息,按市医保中心要求的内容及格式,为每个参保居民建立档案,并及时向市医保中心传输或报送有关信息。

  (四)超过住院起付标准至最高限额以下部分的医疗费由少儿医疗保险基金与个人共同承担,其中个人的承担比例按以下规定执行,剩余部分由基金支付:

第十八条.市医保中心根据参保登记的信息分别编制“石家庄市市区居民医疗保险费征缴计划”和“石家庄市市区城镇居民基本医疗保险卡、病历本和医疗保险手册制发明细表”,反馈至劳动保障工作站、高校,作为收缴基本医疗保险费和发放医保卡、病历本、医疗保险手册的依据。

  1.住院起付标准以上(含起付标准)至2万元(不含)的,在三级及相应医疗机构个人承担36%;在二级及相应医疗机构个人承担30%;在社区卫生服务机构及其他医疗机构个人承担24%.

第十九条.居民就业、户籍迁移出本市市区、大学生非毕业原因结束高校生活,应办理终止医保关系和医保卡注销手续;参保人死亡的,医保关系自然终止,本人所缴纳的医保费,不予返还。劳动保障工作站应严格审核相关证件,于每月10日前到市医保中心办理有关手续。

  2.2万元至4万元(不含)的,在三级及相应医疗机构个人承担30%;在二级及相应医疗机构个人承担25%;在社区卫生服务机构及其他医疗机构个人承担20%.

(一)居民转变为从业人员,需办理变更医保关系的,应提交下列证件及材料。

  3.4万元以上至10万元(不含)的,在三级及相应医疗机构个人承担24%;在二级及相应医疗机构个人承担20%;在社区卫生服务机构及其他医疗机构个人承担16%.

1?就业失业登记证及劳动合同。

  十五、在一个结算年度内,规定病种门诊医疗费按一次住院结算,但不设起付标准,其最高限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

2?医保卡。

  十六、需要住院治疗的参保少儿,在办理住院手续前,凭定点医疗机构出具的入院通知书领取《杭州市少儿医疗保险住院凭证》(以下简称住院凭证)。其中,就读的参保少儿到所在学校的少儿医疗保险代办员处领取;未入学的参保少儿到所在街道的劳动保障站领取。

3?居民身份证。

  患有规定病种的参保少儿需进行门诊治疗的,应按有关规定至市医保经办机构办理规定病种专用病历并选择定点医疗机构。

(二)居民户籍迁出本市市区,需办理终止医保关系的,应提交下列证件及材料。

  十七、参保少儿可在市劳动保障行政部门公布的少儿医疗保险定点医疗机构中自行选择住院。参保少儿住院治疗时应出示本人的住院凭证,规定病种门诊就医时应出示本人的规定病种门诊专用病历。

1?医保卡。

  十八、参保少儿患疑难重症,本市定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的,可由三级及相应定点医疗机构填写《杭州市城镇基本医疗保险转外登记表》,经市医保经办机构登记后,可转外地(限上海、北京两地)医疗机构就医。

2?户籍迁移证及复印件。

  十九、参保少儿在本市非定点医疗机构急诊住院治疗的,须在3日内(遇节假日顺延)持急诊住院证明,到医保经办机构补办登记手续。

(三)参保人死亡的,直系亲属应在30日内办理医保卡注销手续,办理时应提交下列证件及材料。

  临时外出的参保少儿因急症需住院治疗的,可选择当地医疗机构就医,并在入院之日起15日内持急诊住院证明,到医保经办机构办理登记手续。

1?医保卡。

  二十、参保少儿发生的符合少儿医疗保险开支范围的医疗费用按以下规定结算:

2?死亡证明。

  (一)在定点医疗机构发生的住院和规定病种门诊医疗费用按本办法第十三条至第十五条的有关规定结算,其中自费、自理、自负费用由个人支付。

(四)大学生非毕业原因结束高校生活,需办理终止医保关系,应提交下列证件及材料。

  (二)急诊发生的住院医疗费用,由个人支付后,到医保经办机构审核结算。其中,在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医疗机构就医的,其符合少儿医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理10%,剩余部分按本办法第十三条至第十五条的有关规定结算。

1?医保卡。

  (三)转上海、北京两地发生的住院医疗费用,由个人支付后,其符合少儿医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理10%,剩余部分按本办法第十三条至第十五条的有关规定结算。

2?退学、肄业及其它证明。

  参保少儿到医保经办机构办理住院费用结算手续时,须出具《杭州市城镇基本医疗保险转外、急诊登记表》、就诊病历、有效收据原件、费用明细清单及医疗机构等级证明等。

第五章.基本医疗保险费的筹集

  二十一、参保少儿符合城镇基本医疗保险参保条件的,应在少儿医疗保险待遇享受终止后的3个月内,办理城镇基本医疗保险参保缴费手续,并按基本医疗保险规定享受待遇。

第二十条.居民基本医保费由个人或家庭缴费和政府补助资金构成,其中每年每人10元用于意外伤害保险。

  二十二、《杭州市城镇基本医疗保险办法》有规定而本办法未涉及的有关事项,按照《杭州市城镇基本医疗保险办法》的规定执行。

第二十一条.个人或家庭缴费标准如下:

  二十三、市政府可根据本市经济社会发展和少儿医疗保险制度的实际运行情况,适时调整少儿医疗保险缴费标准及医疗保险待遇。

(一)18周岁及以下年龄的非在校居民和在校学生为每年每人50元;

  二十四、本办法的具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。萧山区、余杭区和各县(市)可参照本办法,制定本统筹地区的少年儿童医疗保障实施办法。

(二)女50周岁、男60周岁以上居民为每年每人200元;

  二十五、本办法自2007年9月1日起试行。

(三)低收入家庭中60周岁以上居民为每年每人100元;

(四)一、二级残疾人,领取城市或农村最低生活保障金的参保人员不缴费,由政府全额补助;

(五)其他参保居民为每人每年250元。

第二十二条.政府补助资金标准,按中央、省有关规定确定。

第二十三条.居民基本医保费实行预缴费制,按年度缴纳。每年9月1日至11月30日为集中办理参保登记、缴费及居民医保信息变更时间,逾期不予办理。

新生儿及符合参保条件的新迁入居民,自户籍落户之日起3个月内可以办理参保和缴费,从缴费次月起享受医保待遇。但未在集中办理期限内办理的,其当年缴费额全部由个人负担。

大学生缴纳基本医保费和享受医保待遇时间为入学参保缴费的次月至毕业年份8月31日;医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。结束高校生活后医疗保险关系自行终止,余月不退费。

第二十四条.居民缴纳的基本医保费由石家庄市商业银行代收。居民应在规定的集中参保登记缴费期内凭医保卡或居民身份证,按规定到石家庄市商业银行营业网点缴费。商业银行应及时向市医保中心传输居民个人缴费信息。

第二十五条.大学生参保所需政府补助资金,按国家、省有关规定执行。即,按照高校隶属关系,由同级财政负责安排,其中国家、部委属高校由中央财政负责安排,省属高校由中央、省财政负责安排,市属高校由中央、省、市财政负责安排;中央和省财政补助标准按照我省现行城镇居民基本医疗保险补助标准执行。

第六章.基本医疗保险基金支付、管理

第二十六条.根据本细则第三、五条的规定,市医保中心从征缴的居民基本医保基金中按每年每人35元的标准计提门诊统筹基金,其中25元作为门诊统筹基金,对门诊定点医疗机构实行总额包干的管理办法,10元作为门诊医疗调剂金,由市医保中心集中管理。

第二十七条.居民基本医保基金计提门诊统筹基金和意外伤害保险基金后的资金作为住院统筹基金。

第二十八条.居民在本人的门诊定点医疗机构就医,除附件1、2、3所列病种和白内障超声乳化门诊治疗以外的门诊医疗费,即普通门诊医疗费,每年每人累计在200元及以下的部分由个人自付;超过200元的部分由门诊统筹基金报销50%,个人自付50%,累计报销最高限额为每年每人500元;最高支付限额以上部分,门诊统筹基金不予支付。

第二十九条.住院统筹基金用于支付居民住院(含附件1、2、3所列病种,白内障超声乳化门诊治疗)医疗费中个人负担以外部分的医疗费用和居民产前检查及住院分娩限额支付的医疗费用。

第三十条.住院统筹基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定,具体数额如下:

一级医疗机构(含社区卫生服务中心)400元;二级医疗机构600元;三级医疗机构900元。医疗机构未评定级别的,参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

第三十一条居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的,视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的,按出院结算时间确定医保年度。

第三十二条居民住院超过起付标准部分的医疗费主要由住院统筹基金支付,但个人也要负担一定比例,住院统筹基金支付比例按医疗机构的级别分别确定。具体标准如下:

一级医疗机构(含社区卫生服务中心)为80%;二级医疗机构为70%;三级医疗机构为60%。居民缴纳基本医保费的年限与住院统筹基金支付比例挂钩。对连续参保缴费的,从第二年起,每增加一个缴费年度,住院报销比例增加1%,增加的比例最高不超过10%。

居民使用支付部分费用的诊疗项目,个人先自付15%,其余85%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。使用乙类药品的,个人先自付10%,其余90%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。

居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的,个人先自付40%,其余60%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。一次性医用材料的限额支付标准,参照城镇职工医保政策执行。

第三十三条.居民恶性肿瘤(含白血病)门诊放(化)疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物(以下简称特殊病种)的门诊医疗费,住院统筹基金起付标准和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。

一例白内障超声乳化门诊治疗视为一次住院,实行定额管理,起付标准和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。

第三十四条.居民生育保险支付限额标准如下:

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