太原市城镇职工大病医疗保险实施细则,焦作市

发文单位:焦作市人民政府

发文单位:衡水市劳动和社会保障局 衡水市财政局

发文单位:太原市人民政府办公厅

发布日期:2001-7-1

文  号:衡劳社办[2002]98号

文  号:并政办发[2002]108号

执行日期:2001-7-1

发布日期:2002-12-10

发布日期:2002-11-5

生效日期:1900-1-1

执行日期:2003-1-1

执行日期:2003-1-1

  第一条 为建立多层次医疗保险体系,保障职工医疗需求,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和中国保险监督管理委员会《关于配合基本医疗保险体制改革有关问题的通知》(保监发〔1999〕7号),制定本办法。

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

  第二条 城镇职工大额医疗费用补充保险的投保范围为参加焦作市城镇职工基本医疗保险的所有参保人员。

市直各部门、驻衡中、省属及市属各企事业单位:

  根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(并政发[2000]69号)、《太原市城镇职工大病医疗保险管理暂行办法》(并政发[2001]45号),制定本实施细则。

  第三条 本办法所称的大额医疗费用补充保险,是指市社会医疗保险中心作为投保人,为参加市城镇职工基本医疗保险的职工集体向商业保险公司投保,参保职工作为被投保人,其保险年度内发生的超出市基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由商业保险公司负责赔付的医疗保险。

  为解决好城镇职工超过大额医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,制定了《衡水市城镇职工补充医疗保险管理暂行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请遵照执行。

  第一条 按照《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《太原市城镇职工大病医疗保险管理暂行办法》要求,参加了基本医疗保险的职工,必须参加大病医疗保险并按本实施细则执行。

  第四条 保险年度内,商业保险公司赔付的保险金以保险单载明的保险金额为限。当统筹基金支付的医疗费用累计超出当年最高支付限额后,基本医疗保险统筹基金不再支付,即由大额医疗费用补充保险基金负责赔付;赔付最高限额为每人每年度15万元。住院或紧急抢救过程跨年度(含两个以上年度)的,以出院时间核定保险结算年度。

  二○○二年十二月十日

  第二条 医疗保险经办机构为法定投保人,被投保的商业保险公司为保险人,参加了基本医疗保险和大病医疗保险的职工,均为被保险人。

  第五条 本保险的保险费按每人每年度40元缴纳(包括退休人员),其中单位缴纳20元,个人缴纳20元,每年七月份由市社会医疗保险中心一次性按单位统一收缴,统一向商业保险公司划转。

衡水市城镇职工补充医疗保险管理暂行办法

  第三条 医疗保险经办机构统一筹集资金,统一投保,与商业保险公司签订职工大病医疗保险协议书。商业保险公司负责赔付基本医疗保险规定的统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

  享受公务员医疗补助的参保人员,每人每年度由用人单位从工资或退休费中代扣代缴20元,其余20元从公务员补助费中由市社会医疗保险中心代扣;国有企业下岗职工由本单位再就业服务中心负责缴纳;领取失业保险金的失业人员由失业保险经办机构从失业保险金中直接划转。

  第一条 为解决参加医疗保险职工超过大额医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用,根据《衡水市城镇职工医疗保险实施方案》制定本办法。

  第四条 根据《太原市城镇职工大病医疗保险管理暂行办法》规定,大病医疗保险基金每名参保人员每月缴纳2元(从基本医疗保险个人帐户中划拨缴纳),参保单位按人数每人每月缴纳3元。

  第六条 对于新增人员,可补办大额医疗费用补充保险手续,每人每月按4元计收,但最高不得超过40元,享受大额医疗费用补充保险待遇。

  第二条 本办法所称的补充医疗保险,是指衡水市医疗保险基金管理中心(以下简称医保中心)作为投保人,集体向作为保险人的商业保险公司投保,参保职工作为被保险人,其发生的超过大额医疗保险基金支付限额以上的医疗费用,由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。

  第五条 医疗保险经办机构每月15日前从医疗保险财政专户提取大病医疗保险基金缴付商业保险公司,同时提供参保人员名单及相关资料。

  第七条 被保险人在本统筹范围内流动,其大额医疗费用补充保险关系可随同转移。被保险人调出本统筹范围时,大额医疗费用补充保险责任终止,所交大额医疗费用补充保险费不予退还。

  第三条 补充医疗保险费的缴纳标准为:凡参加衡水市城镇职工基本医疗保险同时参加大额医疗保险的所有参保人每人每年30元,年初一次性缴纳。医保中心根据当月参保职工人数,直接从参加基本医疗保险职工的个人帐户中扣缴。享受公务员医疗补助的参保职工的补充医疗保险费从公务员医疗补助中解决。

  第六条 当参保人员发生的医疗费用达到赔付起点的90%时,医疗保险经办机构应及时将有关医疗信息通知商业保险公司。

  第八条 参保职工保险年度内发生超出市基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由商业保险公司按结算费用的90%赔付。

  第四条 参保职工发生的超过大额医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费(17万元至32万元),由商业保险公司赔付甲、乙类用药和诊疗项目费用的95%,每人每年度由商业保险公司赔付医疗总费用的最高限额为15万元。

  第七条 商业保险公司对被保险人所有的医疗费用支出情况要进行核实,被保险人及医疗保险经办机构要积极配合完成有关费用的调查取证。

  第九条 参保职工因病住院医疗费用累计达到市基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额时,应在7日内向商业保险公司书面提供住院治疗的基本情况,以便及时掌握被保险人的实际诊疗情况。对属于大额医疗费用补充保险范围的医疗费用,商业保险公司应根据患者病症医疗需求,给予不高于50%的预付金。

  第五条 参保职工在保险期间发生的异地住院治疗费用超过大额医疗保险最高支付限额的直接用于治疗、医药费用,若符合基本医疗保险管理办法及相关配套文件的规定,按85%给付。

  第八条 以基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额作为大病医疗保险的赔付起点,赔付起点、参保人保费、收费标准或被保险人自负比例每年随我市基本医疗水平,由市劳动和社会保障局做适当调整。

  第十条 参保职工向商业保险公司申请领取大额医疗费用补充保险金时,须提供以下证明和材料:

  第六条 补充医疗保险的医疗费用结算年度与基本医疗保险的结算年度一致。

  第九条 大病医疗保险额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,一个医疗年度内最高支付限额暂定为10万元。

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